ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΛΑΘΟΣ ΩΣ ΑΙΤΙΟ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

 

Στην Ιατρική είναι εύκολο να κατανοήσουμε την διαφορά μεταξύ θεραπείας των συμπτωμάτων και θεραπείας της πάθησης.

Ένα χαλασμένο δόντι για παράδειγμα πονάει πολύ, το παυσίπονο μπορεί να σταματήσει το σύμπτωμα του πόνου. Θα χρειαστεί όμως μια διαφορετική θεραπεία για να θεραπεύσουμε το χαλασμένο δόντι.

Τι κάνουμε όμως στην ιατρική εργασίας για την πρόληψη η και εξάλειψη του κινδύνου ατυχημάτων,  αντιμετωπίζεις το σύμπτωμα (ανθρώπινο λάθος) ή σκέφτεσαι αν υπάρχει κάποιο βαθύτερο πρόβλημα που χρειάζεται να διορθωθεί; εάν διορθώσεις το σύμπτωμα αυτό δηλαδή που φαίνεται στην επιφάνεια το πρόβλημα είναι βέβαιο ότι θα επιστρέψει και θα χρειαστεί επανόρθωση ξανά και ξανά και αναφέρομαι στο ατύχημα των Τεμπών και την προσπάθεια που γίνεται να αποδοθεί στο σύμπτωμα δηλ. σε «ανθρώπινο λάθος».

ΤΟ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΛΑΘΟΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΊΜΗΣΗ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ – ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

Στην Ιατρική εργασίας το «ανθρώπινο λάθος» είναι φυσιολογικό και προβλέψιμο που πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν και να γίνει διαχειρίσιμο. Η διαχείριση επομένως της ανθρώπινης αστοχίας πρέπει να αποτελεί  αναπόσπαστο κομμάτι του συστήματος διαχείρισης της ασφάλειας και αυτό σημαίνει την αντιμετώπιση του με οργανωμένο και προληπτικό τρόπο, με όλες τις διαθέσιμες τεχνικές μορφές της ασφάλειας.

Στην αξιολόγηση πρόβλεψης των κινδύνων θα πρέπει να προσδιορίζεται σε ποιο σημεία της λειτουργίας του συστήματοςο  μπορεί να συμβεί η ανθρώπινη αστοχία σε κρίσιμα για την ασφάλεια σημεία, τους παράγοντες που επηρεάζουν ή μπορεί να επηρεάσουν την απόδοση του εργαζομένου ώστε να σχεδιαστούν περισσότερες από μία λύσεις για την αποτροπή και εξάλειψη του ανθρώπινου λάθους.

Αν προσπαθήσει κανείς να προβλέψει τους λόγους που οδηγούν σε κάποιο ανθρώπινο λάθος η  την ελάττωση  της απόδοσης θα μπορούσαμε να το αποδώσουμε σε παράγοντες όπως : ικανότητα εκτίμησης του κινδύνου, κόπωση λόγω φόρτου εργασίας η πίεσης χρόνου, περιορισμένοι πόροι, πολυπλοκότητα του αντικειμένου, βεβαιότητα ότι τα πάντα λειτουργούν σωστά, σφάλμα στην σχεδίαση και εκτέλεση έργου, επίπεδο εκπαίδευσης και αντιμετώπισης κρίσεων, οργανικές θέσεις εργασίας σε σχέση με το αντικείμενο εργασίας, εκπαίδευση, αλλά και η εμπειρία και η υπερβολική αυτοπεποίθηση που την συνοδεύει.

Σε κάθε περίπτωση τα ανθρώπινα λάθη οφείλονται και στην μεταβλητότητα της ανθρώπινης απόδοσης.

Οι προσεγγίσεις επομένως για την ασφάλεια σε κρίσιμους τομείς όπως η αεροπορία, η πυρασφάλεια, οι στρατιωτικές επιχειρήσεις, οι σταθμοί ηλεκτροπαραγωγής, ο έλεγχος της εναέριας κυκλοφορίας, η μηχανική των σιδηροδρομικών μεταφορών, φυσικές και βιομηχανικές καταστροφές πρέπει να βασίζονται σε αυτήν την μεταβλητότητα της ανθρώπινης συμπεριφοράς και να υπάρχουν εναλλακτικά σενάρια αντιμετώπισης αυτής της μεταβλητότητας.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΛΑΘΟΥΣ

Σύμφωνα με την λεγόμενη «μηχανική της ανθεκτικότητας» τα ατυχήματα δεν μπορούν να αποδοθούν σε «ανθρώπινα λάθη» αλλά στο ότι αυτά τα λάθη δεν εντάχθηκαν ως φυσιολογικά φαινόμενα στον σχεδιασμό για την ασφάλεια ώστε να εντιμετωπιστουν. Είναι σαν να θεωρούμε ότι οι εργαζόμενοι είναι υπεράνθρωποι, ικανοί να επέμβουν ηρωικά σε όλες τις καταστάσεις ότι και αν συμβεί και αυτό είναι λάθος αλλά βέβαια σε αυτήν την λογική στηρίζονται διάφοροι αυτοσχέδιοι εκτιμητές που κυρίως είναι δημοσιογράφοι και έχουν στοχοποιήσει έναν υπάλληλο λες και όλα τα συστήματα ασφάλειας λειτουργούσαν σωστά.

Καταλήγοντας θα πρέπει να εμπεδώσουμε ότι ο άνθρωπος δεν έχει σταθερή συμπεριφορά καθημερινά, όπως για παράδειγμα μια μηχανή που λειτουργεί πετώντας ένα κουμπί και η λειτουργία της από εκεί και πέρα είναι προβλέψιμη αν κανείς εξαίρεση κάποια μηχανική βλάβη. Η συμπεριφορά και κατ’ επέκταση η απόδοση του εργαζομένου είναι μεταβαλλόμενη και εξαρτάται από διάφορους εσωτερικούς ή και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Αύτη η μεταβαλλόμενη συμπεριφορά δεν εγγυάται την αποφυγή κάποιας αστοχίας. Στην αξιολόγηση των κινδύνων που μπορούν να συμβούν για την ασφάλεια των συστημάτων πρέπει να υπολογίζουμε ότι η επιτυχίες (πράγματα που πάνε καλά) και οι αποτυχίες (πράγματα που δεν πάνε καλά) έχουν την ίδια βάση, την μεταβλητότητα της ανθρώπινης απόδοσης. Με αυτήν την λογική δίνεται κυρίως βαρύτητα στα συστήματα ασφαλείας για την παρέμβαση και διόρθωση της ανθρώπινης αστοχίας. Μάλιστα όσο πιο πολύπλοκα συστήματα μπαίνουν στην καθημερινότητα τόσο και αυξάνεται η πιθανότητα αστοχίας αλλά παράλληλα η τεχνολογία δίνει και πιο αξιόπιστα μέσα εντοπισμού και διόρθωσης των ανθρώπινων σφαλμάτων.

Στην συγκεκριμένη λοιπόν περίπτωση δεν λειτουργούσαν οι φωτεινοί σηματοδότες, δεν λειτουργουσε το σύστημα GPS, δεν λειτουργούσε το σύστημα αυτόματης τροχοπέδισης και όλα εκείνα τα τεχνολογικά μέσα που θα παρενέβαιναν διορθωτικά στην πιθανή ανθρώπινη αστοχία.